Consentimiento para usar y/o divulgar información de Salud para propósitos de tratamiento, pago u operaciones (TPO) para el Cuidado de la Salud
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La ley federal Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) del 1996 requiere que se le notifique al paciente de la política de privacidad y confidencialidad de la entidad u oficina en quiropráctica y que se evidencie dicha notificación. La Carta de Derechos y Obligaciones del Paciente requiere que para poder ofrecerle nuestros servicios debemos obtener su consentimiento para utilizar y divulgar su información de salud protegida para propósitos de tratamiento, pago y otras transacciones u operaciones para el cuidado de la salud que lleva a cabo nuestras oficinas
Para cumplir con estas dos disposiciones de ley, Back to the Garden PRā le ha hecho entrega de la notificación de la Política de Privacidad y Confidencialidad y de este consentimiento para usar y divulgar su información de salud. Al firmarlo, usted reconoce haber sido notificado sobre
nuestra Política de Privacidad y Confidencialidad y consiente el uso y divulgación de su información de salud protegida según se describe en este documento.
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Por favor revise este consentimiento con mucho cuidado. Si luego de revisarlo usted lo entiende y está de acuerdo con sus términos y condiciones, fírmelo y anote la fecha en el espacio que se le indica. Al firmar este consentimiento usted autoriza y está de acuerdo con que BTG āuse y divulgue su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos o cualquier otra transacción u operación para el cuidado de su salud.
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Usted tiene el derecho de solicitar de nuestra oficina restricciones con relación y en cuanto al uso y divulgación que hagamos de su información de salud para efectos de tratamientos, pagos o cualquier otra transacción u operación para el cuidado de su salud. No obstante, BTGā no está obligado a aceptar su solicitud de restricciones. Sin embargo si BTG āaceptara las restricciones de uso o divulgación solicitadas por usted, dichas restricciones se convierten en obligatorias y nuestras oficinas en quiroprácticas deberá cumplirlas.
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Con la firma en este consentimiento usted autoriza a que BTG āsus empleados (de acuerdo a la ley federal HIPAA incluye además de los empleado(a)s, las personas que realizan trabajo voluntario para la oficina médica) y sus asociados de negocio usen y divulguen su información de salud protegida para efectos de tratamiento, pagos, transacciones y operaciones para el cuidado de su salud.
De usted necesitar o interesar examinar en más detalles nuestra Política de Privacidad y Confidencialidad antes de firmar este documento, puede solicitar la misma en nuestra oficina o comunicándose con el Oficial de Privacidad a los teléfonos y/o dirección que surgen del encabezado de esta forma. Por favor observe que BTG āse ha reservado el derecho de revisar, cambiar o enmendar la política y práctica sobre uso y divulgación descrita en la notificación en cualquier momento. De usted interesar la notificación revisada y enmendada, favor de comunicarse con el Oficial de Privacidad a los teléfonos y/o dirección que surgen del encabezado de esta forma
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Yo, _____________________________________________, certifico que he leído las disposiciones de este consentimiento, que lo entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones expresadas en el mismo
